Załącznik nr  3 do Procedur

PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Wniosek złożono w
...........................................................
(nazwa gminy)
...........................................................
(adres gminy)
w dniu...........................................

NR SPRAWY:
(wypełnia Gmina)	

						

WNIOSEK

o dofinansowanie kosztów nauki ucznia niepełnosprawnego
w ramach obszaru „A” programu pn. „UCZEŃ NA WSI – pomoc w zdobyciu wykształcenia przez osoby niepełnosprawne zamieszkujące gminy wiejskie oraz gminy miejsko - wiejskie”

1.	Informacje o Wnioskodawcy
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY – (tj. pełnoletni uczeń niepełnosprawny lub w przypadku dzieci i młodzieży do lat 18 jego rodzic lub opiekun prawny)	
DANE PERSONALNE

Imię......................................................................
Nazwisko.............................................................
Data urodzenia....................................................
PESEL           
Płeć:         żeńska             męska

Dowód Osobisty: Seria.....numer........................
wydany przez ..................................................
dnia..................................................................
	ADRES ZAMIESZKANIA
(pobyt stały)
 miasto                   wieś
Województwo.......................................
Powiat.................................................
Gmina..................................................
Miejscowość.........................................
Kod pocztowy:   -   
Poczta.................................................
Ulica....................................................
Nr domu/mieszkania..............................
Telefon kontaktowy...............................	

DANE DOTYCZĄCE UCZNIA (wypełnia się w przypadku gdy Wnioskodawcą jest rodzic/opiekun prawny)	
DANE PERSONALNE

Imię.....................................................................
Nazwisko..............................................................
Data urodzenia.....................................................
PESEL           
Płeć:         żeńska             męska
	ADRES ZAMIESZKANIA
(pobyt stały)
 miasto                   wieś
Województwo.......................................
Powiat.................................................
Gmina..................................................
Miejscowość.........................................
Kod pocztowy:   -   
Poczta.................................................
Ulica....................................................
Nr domu/mieszkania..............................	
ADRES DO KORESONDENCJI (Wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania na pobyt stały):
 miasto                   wieś
Województwo ....................................................................................................
Powiat ..............................................................................................................
Gmina ..............................................................................................................
Miejscowość......................................... Kod pocztowy:  - 
Poczta ..............................................................................................................
Ulica ................................................................................................................
Nr domu/mieszkania ..........................................................................................
Telefon kontaktowy ...........................................................................................	
NAZWA I ADRES SZKOŁY UCZNIA
Pełna nazwa szkoły:............................................................................klasa: ...................................
Rodzaj szkoły:      szkoła podstawowa        gimnazjum        szkoła ponadgimnazjalna  
Kod Pocztowy:   -    Miejscowość.................................................................................
Ulica............................................Nr domu..........
Województwo................................. Powiat...........................................Gmina...................................
Nauka w systemie:     STACJONARNYM                 NIESTACJONARNYM    
Wnioskodawca korzysta z internatu: TAK             NIE  	

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI UCZNIA (proszę zaznaczyć odpowiednie pole)
ZNACZNY                    UMIARKOWANY                          LEKKI              
       orzeczenie ważne do...............................                     Bezterminowe    	
ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI        
                                                      (dzieci  do 16 roku życia)
       Ważne do ................................................                  Bezterminowe    
	
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę zaznaczyć odpowiednie pole)
schorzenie narządu ruchu                        upośledzenie umysłowe           
schorzenie narządu wzroku                  inne                                      
schorzenie narządu słuchu                  (proszę wpisać jakie inne..........................................................)
	
2.	Informacje o korzystaniu ze środków PFRON (w ciągu ostatnich 5 lat)
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON                tak        nie 	
Cel
(nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc)	Nr i data zawarcia umowy	Kwota przyznana	Termin rozliczenia	Kwota rozliczona	

	Razem kwota przyznana:		Razem kwota rozliczona:		
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON?:      tak       nie 
Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania ............................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................
 	
3.	Zakres dofinansowania
ZAKRES WNIOSKOWANEJ POMOCY (proszę zaznaczyć odpowiednie pola)	

1.	dofinansowanie zakupu przedmiotów ułatwiających  lub
    umożliwiających naukę                                                                                                                                      
wnioskowana kwota ............................................................ złotych                    
                                           
2.	dofinansowanie uczestnictwa w zajęciach mających na celu podniesienie sprawności fizycznej lub psychicznej 
    ( w tym wakacyjne obozy rehabilitacyjne)                                                                                                                                   
wnioskowana kwota ............................................................ złotych         
       
3.	dofinansowanie kosztów związanych z dostępem do Internetu (instalacja, abonament)                                                                                                                                          
wnioskowana kwota ............................................................ złotych  

4.	dofinansowanie kursów doszkalających w zakresie programu nauczania oraz kursów językowych                                                                                                                                  
wnioskowana kwota ........................................................... złotych         
       
5.	dofinansowanie wyjazdów organizowanych w ramach zajęć szkolnych                                     
wnioskowana kwota ............................................................ złotych     
           
6.	dofinansowane dodatkowych kosztów uczniów uczęszczających do szkół ponadgimnazjalnych                                                                                                              
wnioskowana kwota ogółem.......................................... złotych, w tym:
a.	czesne, ............................................. złotych,        
b.	zakwaterowanie, (dotyczy uczniów pobierających naukę poza miejscem
 stałego zamieszkania).......................... złotych,         
c. koszty dojazdu do szkoły .................... złotych             	

ŁĄCZNA KWOTA WNIOSKOWANA (1+6) ................................................... złotych	

4.	Załączniki wymagane do wniosku
Lp.	Nazwa załącznika	Załączono
(zaznaczyć właściwe)	Uzupełniono (zaznaczyć właściwe)	Data uzupełnienia	
			wypełnia gmina	
1.	Kserokopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ucznia.				
2.	Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodzie brutto przypadającym na jednego członka rodziny pozostającego w gospodarstwie domowym, którego wzór stanowi załącznik do wniosku o dofinansowanie.	

3.	Zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki przez ucznia w szkole podstawowej, gimnazjum lub szkole ponadgimnazjalnej.				
4.	Kserokopia aktu urodzenia ucznia – dotyczy Wnioskodawcy ubiegającego się pomoc finansową w imieniu i na rzecz niepełnoletniego dziecka.				
5.	Kserokopia dokumentu o ustanowieniu opieki prawnej nad podopiecznym – dotyczy Wnioskodawcy, będącego opiekunem prawnym ucznia.				

Oświadczam, że:

Podane informacje są zgodne z prawdą.
Byłem/ nie byłem* w przeszłości stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej 
z przyczyn leżących po mojej stronie.
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich oraz dziecka/podopiecznego danych osobowych w bazie danych PFRON zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku 
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Zapoznałam/em się z zasadami programu i znana jest mi wysokość maksymalnego dofinansowania przypadająca w ciągu roku szkolnego.
Ubiegam/nie ubiegam się* odrębnym wnioskiem o dofinansowanie ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem. 

UWAGA! Podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
* - niepotrzebne należy skreślić

........................................................ dnia ..................................r.

podpis Wnioskodawcy

wypełnia Gmina

Weryfikacja wniosku:            
POZYTYWNA                 NEGATYWNA   

(pieczątka imienna, podpis pracownika GMINY)

data, podpis:

DECYZJA  GMINY      pozytywna: 		negatywna: 	
 PRZYZNANA KWOTA DO WYSOKOŚCI _______________ZŁ, w tym:
	
1.	dofinansowanie zakupu przedmiotów ułatwiających lub umożliwiających naukę                                                                                     
      kwota ............................................................ złotych                    
2.	dofinansowanie uczestnictwa w zajęciach mających na celu podniesienie sprawności fizycznej lub psychicznej (w tym wakacyjne obozy rehabilitacyjne)                                                                                                             
      kwota ............................................................ złotych         
3.	dofinansowanie kosztów związanych z dostępem do Internetu (abonament, instalacja)                                                                  
      kwota ............................................................ złotych  
4.	dofinansowanie kursów doszkalających w zakresie programu nauczania oraz kursów językowych                                                                                                                                  
      kwota ........................................................... złotych         
5.	dofinansowanie wyjazdów organizowanych w ramach zajęć szkolnych                                     
     kwota ............................................................ złotych     
6.	dofinansowane dodatkowych kosztów uczniów uczęszczających do szkół ponadgimnazjalnych                                                                                                             
kwota ogółem............................................................ złotych, w tym:
a.	czesne, ............................................. złotych,        
b.	zakwaterowanie, (dotyczy uczniów pobierających naukę poza miejscem
 stałego zamieszkania).......................... złotych,         
c. koszty dojazdu do szkoły .................... złotych.             	
......................... dnia ........./ ......... /200 ... r.                              ............................
  						     			                  podpisy